Riabilitazione del pavimento pelvico
Osteopatia Genova
Lo Studio di Osteopatia di Paolo Saccardi si occupa di riabilitazione del pavimento pelvico.
Il pavimento pelvico è spesso vittima di disfunzioni osteopatiche per cui l'Osteopatia costituisce una soluzione di eccellenza per gli squilibri del perineo.
- Riabilitazione del pavimento pelvico con l'Osteopatia
- Casi reali
- Cenni anatomici
- Dolore al pavimento pelvico
- Altri sintomi
- Cause
- Riabilitazione del pavimento pelvico con metodiche tradizionali
Cenni anatomici
L'anatomia della zona pelvica è molto complessa poiché comprende non solo le strutture osteo articolari e muscolari ma anche le fasce, l'apparato legamentoso degli organi del piccolo bacino, oltre che le strutture vascolo nervose.
Soprattutto il sistema fasciale interno è di difficile descrizione.
Per questo motivo la trattazione a seguire non scenderà in dettagli anatomici troppo complessi ma si limiterà a descrivere la situazione per sommi capi.
Lo scopo è semplicemente quello di aiutare il lettore a capire come è costituito il pavimento pelvico in linea generale per capire meglio come venga praticata la riabilitazione del pavimento pelvico attraverso l'Osteopatia.
Innanzitutto una distinzione:
- Perineo: spazio anatomico posto inferiormente al bacino circostante l'ano e gli organi genitali. è possibile osservare il perineo quando una persona è posta a gambe divaricate, per esempio in posizione ginecologica.
- Pavimento pelvico: struttura muscolo fasciale interna al perineo. Il pavimento pelvico è costituito da muscoli, fasce, legamenti e altre strutture anatomiche interne.
In questa sede ci occuperemo di pavimento pelvico, cioè delle strutture interne del perineo.
Il pavimento pelvico è un piano fibro muscolare che chiude in basso il piccolo bacino.
Osservando la figura si nota che ha una forma vagamente romboidale: la porzione posteriore è costituita dai muscoli ischio coccigei mentre la parte anteriore è costituita dai muscoli elevatori dell'ano.
Queste quattro parti sono rivestite superiormente da una sottile fascia fibrosa, la fascia perineale profonda, su cui appoggiano i visceri pelvici.
Inferiormente invece la situazione è un po' più complessa, anche in relazione al fatto che esistono differenze anatomiche fra i due sessi.
La porzione anteriore, in particolare, è arricchita di uno strato muscolo fibroso importante denominato diaframma uro genitale.
Il diaframma urogenitale si trova fra le branche ischio pubiche ed è costituito dalla fascia perineale media e dai muscoli trasverso superficiale del perineo e trasverso profondo del perineo.
Questa struttura presenta differenze importanti fra i due sessi poiché offre inserzione agli elementi cavernosi, sensibilmente diversi fra uomo e donna.
Inoltre nella donna la fascia perineale media presenta un orifizio che offre sbocco alla vagina.
La porzione posteriore, al contrario, non presenta particolari rinforzi fasciali ed offre pertanto maggiore accessibilità alle fosse ischio rettali e allo strato profondo del pavimento pelvico (muscolo ischio coccigeo e elevatore dell'ano).
La fascia superficiale, infine, è costituita da una sottile aponeurosi che copre tutto il pavimento pelvico ed è in rapporto con la cute.
Dolore al pavimento pelvico
Il principale sintomo di squilibrio del pavimento pelvico è costituito dal dolore al pavimento pelvico o, più in generale, dal dolore al perineo.
Il dolore in zona perineale costituisce uno dei principali sintomi che spingono il Paziente a intraprendere una riabilitazione del pavimento pelvico.
Il dolore al pavimento pelvico può esprimersi nelle più svariate condizioni ma, più frequentemente, si manifesta in posizione seduta.
Normalmente la posizione seduta non causa alcun problema ma, in presenza di contratture profonde del pavimento pelvico o limitazioni articolari locali, il carico sulla zona ischiatica provoca dolori in profondità a livello del bacino.
Nonostante il pavimento pelvico abbia un'estenzione limitata, il dolore può manifestarsi in zone diverse a livello del perineo.
- Dolore anteriore: la zona dolorosa si trova sotto al pube, a livello dell'arco pubico. Nella donna il dolore è percepito ai lati della vagina e internamente a essa.
- Dolore unilaterale: il dolore è situato in posizione inferiore, nel punto in cui ci si siede e solo da un lato.
- Dolore bilaterale: il dolore è situato in posizione inferiore da entrambi i lati.
- Dolore posteriore: il dolore è localizzato a livello del coccige (vedi dopo).
- Dolore in profondità: il dolore è localizzato in profondità all'interno del bacino e, a tratti, sembra quasi trasferirsi nella zona addominale.
Queste tipologie di dolore sono tutte collegate alla presenza di contratture profonde del pavimento pelvico e a squilibri dinamici del bacino.
La variazione della localizzazione del dolore generalmente varia in relazione alla localizzazione delle disfunzioni e delle maggiori tensioni.
Se per esempio una tensione muscolo fasciale coinvolge le fibre anteriori del muscolo elevatore dell'ano, allora il dolore sarà maggiormente avvertito nella zona anteriore del perineo, nella regione sottopubica.
Al contrario le contratture dei muscoli ischio coccigei saranno avvertite maggiormente nella zona posteriore.
Questa regola tuttavia presenta eccezioni per cui di volta in volta è necessario accertare in maniera diretta l'esatta localizzazione delle disfunzioni.
Il dolore del pavimento pelvico è difficilmente attenuabile attraverso l'utilizzo di cuscini, ciambelle o altri presidi esterni in quanto deriva da squilibri dinamici interni del bacino.
Anche la ginnastica pelvica talvolta può non essere sufficiente a risolvere il problema poiché è basata su gestualità motorie o respiratorie non sempre molto specifiche.
Al contrario la riabilitazione del pavimento pelvico per mezzo dell'Osteopatia è molto più efficace poiché l'Osteopatia permette di decontratturare le zone in tensione in maniera estremamente specifica e consente il ripristino della funzione dinamica fisiologica del bacino nella sua globalità.
Vediamo a seguire le principali tipologie di dolore riferito al pavimento pelvico.
Dolore da seduti
Il dolore in posizione seduta è quasi sempre presente in caso di disfunzioni del pavimento pelvico.
Le contratture profonde dei muscoli interni del bacino danno classicamente una sensazione di rigidità in zona perineale che viene spesso percepita come dolorosa.
La sensazione tipica è quella di essere seduti su qualcosa di duro, come se il sedile non fosse imbottito, da cui spesso l'idea di aggiungere un cuscino.
In realtà la rigidità è interna, non esterna.
Per questo motivo, in questi casi, cuscini e ciambelle si rivelano presidi pressoché inutili o, al massimo, rivestono una funzione palliativa.
Con questo non si negano i vantaggi offerti da una postazione lavorativa ergonomica.
Certamente la possibilità di poter stare seduti comodamente o di evitare posture forzose per lungo tempo porta indubbi vantaggi sotto tutti i punti di vista.
Tuttavia una tensione interna non può essere annullata da presidi esterni e, se presente, continuerà a provocare sintomi anche se la situazione al contorno è complessivamente confortevole.
Dolore al coccige
Per dolore al coccige si intende, in questa sede, il dolore riferito alla parte posteriore del perineo e alla zona del coccige.
Nella grande maggioranza dei casi il dolore al coccige dipende da tensioni della zona posteriore del pavimento pelvico.
Solo in rari casi il dolore al coccige dipende da disfunzioni primarie dell'articolazione sacro coccigea.
E comunque, anche in presenza di una disfunzione sacro coccigea, l'intervento diretto sul coccige è inutile o non praticabile senza prima avere riequilibrato il pavimento pelvico e il bacino.
Facciamo notare infatti che gli atteggiamenti in anteriorizzazione o comunque in generale le dislocazioni del coccige molto raramente originano da traumi diretti sul coccige.
Nella maggior parte dei casi dipendono da squilibri funzionali del pavimento pelvico.
Un trauma diretto, infatti, raramente avviene a livello del coccige.
Per ragioni anatomiche le parti maggiormente esposte verso l'esterno sono le tuberosità ischiatiche o, al limite, l'osso sacro: il coccige si trova in una zona piuttosto protetta ed è anche completamente circondato dalla massa glutea.
Statisticamente i traumi sul bacino si scaricano prevalentemente a livello ischiatico, non coccigeo.
Un'anteriorizzazione del coccige, pertanto, raramente è causata da un trauma diretto sul coccige mentre più frequentemente dipende da disfunzioni del pavimento pelvico.
Chi riferisce dolore al coccige nella maggior parte dei casi non ha subito traumi diretti al bacino.
Inoltre si osserva che, nella maggior parte dei casi, la riabilitazione del pavimento pelvico con il metodo osteopatico permette la totale remissione del dolore al coccige, spesso senza neanche trattare il coccige ma solo trattando il pavimento pelvico.
Per maggiori informazioni vai alla pagina sul dolore al coccige.
Dolore in bicicletta
Un discorso a parte merita il dolore durante o dopo l'attività ciclistica, soprattutto in assetto da corsa.
Il sellino della bicicletta, a causa dello stretto rapporto che contrae con la zona perineale, può talvolta trasformarsi in causa di importanti distonie a livello del pavimento pelvico.
Per questo motivo chi pratica attività ciclistica con una certa intensità dovrebbe prestare una certa attenzione alla scelta del sellino, considerato invece, molto spesso, un elemento secondario.
Il sellino della bicicletta da corsa insiste sulla zona perinaeale sia posteriormente che anteriormente.
Compressioni posteriori
Quando ci sediamo, normalmente ci appoggiamo sulle tuberosità ischiatiche, due grosse prominenze ossee situate sotto i muscoli glutei.
Uno studio commissionato da Selle Royale e condotto dal prof. Froböse, responsabile di Deutsche Sporthochschule Köln (l'Università dello Sport di Colonia), ha messo in evidenza che la distanza fra le tuberosità ischiatiche è di 11,80 cm per gli uomini e di 13,04 cm per le donne (valori medi).
Pertanto la larghezza minima della seduta dovrebbe superare per lo meno questi valori.
Tuttavia, in alcuni casi, la larghezza della parte posteriore del sellino è uguale o inferiore alla distanza fra le due tuberosità ischiatiche.
In questa situazione il ciclista non appoggia bene sulle tuberosità ischiatiche, in quanto il sellino non ha una larghezza adeguata, e l'appoggio viene esercitato direttamente sul pavimento pelvico se non addirittura sul coccige.
Questo tipo di situazione porta, col passare del tempo, allo sviluppo di contratture a livello del pavimento pelvico posteriore con tutte le conseguenze.
Nei casi poi in cui sia già presente una disfunzione, allora la postura da ciclista contribuirà ad aumentare le contratture e ad amplificarne la percezione.
Pertanto, in caso di dolore posteriore del pavimento pelvico, è senz'altro utile una riabilitazione del pavimento pelvico con tecniche osteopatiche ma è altrettanto importante scegliere un sellino adatto alla propria conformazione anatomica.
Compressioni sotto pubiche
Nell'attività ciclistica la compressione sotto pubica è pressoché inevitabile.
La porzione anteriore del sellino, allungata in avanti, si proietta esattamente in corrispondenza dell'arcata sottopubica.
In questo modo il ciclista seduto e appoggiato in avanti (per esempio nelle discese) andrà inevitabilmente ad appoggiarsi sulla porzione inferiore del pube e delle branche ischio pubiche.
In questo caso la sintomatologia percepita non cossisponde solo a un dolore ma anche a un senso di anestesia e parestesia di tutta la zona perineale e degli organi genitali.
Questa particolare situazione viene definita sindrome del sindrome di Alcock o nervo pudendo o sindrome del ciclista.
Il meccanismo scatenante infatti è proprio la compressione del nervo pudendo.
Il nervo pudendo, partendo a livello dell'osso sacro, passa inferiormente al bacino fra i muscoli del pavimento pelvico, per fuoriuscire con rami sia superiori che inferiori andando a innervare tutto il perineo e gli organi genitali esterni.
Quindi una compressione del nervo pudendo provoca dolore e parestesie (formicolio, prurito, anestesia, ecc.) in tutte queste zone.
La riabilitazione del pavimento pelvico è senz'altro utile in questi casi.
Tuttavia in questi casì è anche necessario scegliere un sellino adatto alla propria struttura anatomica.
Dolore all'atto sessuale
Il dolore all'atto sessuale può dipendere da cause anche non osteopatiche per cui, prima di prendere in considerazione l'aspetto funzionale, è necessario escludere cause di competenza medica.
L'interesse osteopatico è giustificato dal fatto che, in alcuni casi, il dolore all'atto sessuale può essere espressione di uno squilibrio funzionale del pavimento pelvico.
Un problema meccanico del bacino, come una contrattura profonda di alcune fibre muscolari, possono andare a perturbare la funzione sessuale, soprattutto durante il rapporto sessuale.
Questo vale sia per l'uomo che per la donna.
Dolore all'atto sessuale nella donna
Il dolore all'atto sessuale nella donna, o dispareunia, rappresenta una condizione clinica piuttosto invalidante sia sotto il profilo funzionale che sotto quello psicologico.
Molto spesso la dispareunia dipende da contratture del pavimento pelvico.
Bisogna considerare infatti che gli organi genitali femminili sono struttre prevalentemente muscolari.
Inoltre la vagina poggia sul pavimento pelvico, anch'esso una struttura muscolare.
Le tensioni muscolari pertanto sono il principale problema in questi casi.
Le contratture muscolari dei muscoli pelvici, soprattutto intorno alla vagina (muscoli pubo coccigeo, ileo cavernoso, ischio cavernoso, ecc.), sono fortemente responsabili di sintomatologie dolorose a questo livello.
Inoltre anche gli elementi fibrosi e fasciali possono presentare restrizioni di natura dinamica e spesso questi disguidi si accompagnano a restrizioni articolari, soprattutto a livello sacro iliaco.
In questi casi la riabilitazione del pavimento pelvico è assolutamente necessaria e, se praticata con tecniche osteopatiche, risulta essere molto più efficace.
Il lavoro osteopatico è orientato a sciogliere stabilmente le tensioni locali e a ripristinare la corretta plasticità delle singole strutture.
Per maggiori informazioni puoi andare alla pagina sulla dispareunia.
Dolore all'atto sessuale nell'uomo
Nella maggior parte dei casi il dolore all'atto sessuale nell'uomo è dovuto o a problemi infiammatori del glande o a problemi del partner.
Tuttavia in alcuni casi anche a livello maschile possono essere presenti tensioni pelviche capaci di ostacolare la corretta funzionalità sessuale con dolori che si esprimono durante l'atto dell'eiaculazione o durante lo stesso rapporto.
In questi casi possono essere presenti contratture pelviche profonde capaci di perturbare la funzionalità dei corpo cavernosi, soprattutto a livello delle inserzioni sulle branche ischio pubiche.
In presenza di dette disfunzioni è possibile procedere ad una riabilitazione del pavimento pelvico mediante tecniche osteopatiche mio fasciali.
Anestesia o parestesia del perineo
La sensazione di anestesia o parestesia (formicolio, bruciore, prurito, ecc.) del perineo in molti casi è legata a compressioni del nervo pudendo.
Il nervo pudendo nasce dal plesso sacrale e si dirige in basso per innervare il perineo e gli organi genitali.
I suoi rami principali transitano fra gli strati muscolari del pavimento pelvico per cui le distonie pelviche possono perturbarne la conduzione con una certa facilità.
Il segnale nervoso condotto in maniera alterata produce sensazioni non corrette per cui il Paziente percepisce sintomi non congrui con la reale situazione.
In questi casi è necessario effettuare una riabilitazione del pavimento pelvico soprattutto allo scopo di alleggerire le componenti compressive a livello del nervo pudendo.
Altri sintomi associati a squilibri del pavimento pelvico
Talvolta uno squilibrio del pavimento pelvico non si manifesta con un dolore ma con segni e sintomi diversi.
Vediamo a seguire le principali casistiche.
Prolasso di retto, utero, vagina e vescica
Il prolasso degli organi del piccolo bacino (retto, utero, vagina e vescica) nasce sempre da cause di ordine funzionale.
I principali meccanismi disfunzionali sono due:
- Il peso o altre forze spingono i visceri del piccolo bacino dall'alto verso il basso.
- Il pavimento pelvico non è sufficientemente tonico permettendo la discesa degli organi verso il basso.
Nella maggior parte dei casi vi è una concomitanza dei due fattori.
Da un punto di vista osteopatico è possibile intervenire su entrambe le cause sia lavornado sulle catene disfunzionali discendenti sia lavorando sul pavimento pelvico.
Purtroppo, nella maggior parte dei casi, dette disfunzioni sono attive da anni e, nel corso del tempo, hanno provocato adattamenti anatomici non reversibili con le sole tecniche osteopatiche.
Il prolasso di utero e retto, per esempio, talvolta viene rilevato quando è ormai in uno stadio avanzato in quanto, nelle prime fasi, resta prevalentemente asintomatico.
Pertanto, in caso di prolasso degli organi del piccolo bacino, senz'altro è necessario procedere ad una riabilitazione del pavimento pelvico con tecniche osteopatiche ma, se il prolasso è molto avanzato, è necessario intervenire anche con metodiche diverse dall'Osteopatia.
Incontinenza urinaria
L'incontinenza urinaria non è un problema semplice da risolvere.
Innanzitutto è necessario sapere che, al di là di deficit neurologici o malattie gravi, da un punto di vista funzionale esistono almeno due tipologie principali di incontinenza:
- Incontinenza da sforzo: peerdite di urina in seguito a uno sforzo, uno starnuto, un colpo di tosse, ecc.
- Incontinenza da urgenza: incapacità di trattenere l'urina in maniera improvvisa, non si riesce ad arrivare al bagno.
L'Osteopatia lavora soprattutto sull'incontinenza da sforzo poiché l'incontinenza da sforzo dipende da uno squilibrio del pavimento pelvico.
In caso di incontinenza da sforzo la vescica resta adesa alla porzione posteriore del pube per cui, durante la discesa, la parte anteriore della vescica non segue il resto della vescica.
Quindi, quando durante uno sforzo la vescica tende a scendere spinta dalla pressione addominale, nella zona inferiore (in prossimità dell'uretra) si allarga e si apre perdendo così ogni funzione contenitiva.
Il lavoro osteopatico in questo caso è orientato al riequilibrio non solo della vescica ma anche del pavimento pelvico in senso specifico.
Naturalmente il successo del trattamento dipende anche dal livello di gravità della situazione: se il pavimento pelvico è eccessivamente compromesso o se sussistono anche altri porblemi di ordine anatomico o clinico allora un ritorno alla completa normalità non è sempre possibile.
In ogni caso l'intervento osteopatico è estremamente utile poiché, anche in caso di gravi compromissioni, aiuta la vescica a ritrovare la propria motilità fisiologica e le permette di tornare a esercitare la propria funzione in maniera naturale.
Attraverso l'utilizzo di tecniche osteopatiche la riabilitazione del pavimento pelvico avviene con manovre esterne, non è invasiva ed è completamente indolore.
Per maggiori informazioni vai alla pagina sull'incontinenza urinaria.
Emorroidi
La presenza di emorroidi non è collegata in maniera diretta alle disfunzioni del pavimento pelvico.
Le emorroidi infatti costituiscono un problema legato alla parete delle vene del plesso emorroidario e solitamente sono di competenza proctologica.
In alcuni casi tuttavia le emorroidi possono avere una componente eziologica di tipo funzionale e quindi osteopatica.
Il plesso emorroidario infatti è tributario della vena porta e, in ultima analisi, della vena cava.
Restrizioni fasciali a livello viscerale e diaframmatico possono rallentare enormemente il ritorno venoso da tutta la zona addominale con conseguente affaticamento delle pareti venose dei vasi viscerali.
Una difficoltà di ritorno venoso a monte pertanto può ripercuotersi a valle provocando dilatazione e sfiancamento dei vasi venosi emorroidari.
Le emorroidi pertanto possono avere una base osteopatica ma non tanto per una disfunzione pelvica quanto piuttosto per restrizioni localizzate a monte.
Queste restrizioni possono essere sciolte grazie alle tecniche osteopatiche mediante interventi indolori e non invasivi.
Cause di squilibrio del pavimento pelvico
Le distonie del pavimento pelvico normalmente hanno una base funzionale.
Vale a dire nella maggior parte dei casi un dolore o una distonia funzionale del pavimento pelvico partono da uno squilibrio meccanico del bacino localizzato a monte.
Naturalmente, prima di prendere in considerazione l'ipotesi funzionale, è necessario avere escluso:
- Problemi ginecologici
- Problemi proctologici
- Problemi gastroenterici
Ad esclusione di patologie mediche resta l'ambito funzionale.
Da un punto di vista funzionale le distonie del pavimento pelvico non si presentano mai in maniera isolata ma solitamente associate a più ampi schemi disfunzionali che coinvolgono il bacino, come minimo.
In effetti il pavimento pelvico trova inserzione nelle ossa del bacino per cui è soprattutto a partire dagli squilibri dinamici del bacino che si organizzano, in via secondaria, le disfunzioni del pavimento pelvico.
Le disfunzioni del bacino sono sempre acquisite per via traumatica dove, per trauma, si intende un evento non solo fisico ma anche, spesso, somato emozionale.
Inoltre non bisogna sottovalutare la componente cranio sacrale, principale causa di disfunzione sacrale e sacro iliaca.
A questo si aggiungono disfunzioni viscerali primarie o contributi tensivi dagli arti inferiori, in particolare dalle logge posteriori della coscia e comunque dalle catene posteriori.
In altri termini le disfunzioni del pavimento pelvico sono spesso il risultato di un più ampio disordine funzionale che coinvolge l'intero l'organismo nella sua globalità.
Per questo motivo, come vedremo, la riabilitazione del pavimento pelvico non può essere limitata al solo pavimento pelvico ma deve prendere necessariamente in considerazione la periferia circostante ad ampio raggio.
Gravidanza
Una fase sempre piuttosto critica per pavimento pelvico è rappresentata dal periodo di gravidanza.
Durante la gravidanza le funzioni e le possibilità dinamiche del bacino sono portate, per così dire, all'estremo, in considerazione degli importanti adattamenti che si sviluppano a livello addominale, vertebrale e sacro iliaco.
Durante la gravidanza tutto viene amplificato ed esasperato: una semplice disfunzione sacro iliaca, in condizioni normali asintomatica, durante la gravidanza può dare origine a un dolore acuto a livello lombare.
La stessa mobilità del feto talvolta può dare originea irrigidimenti della parete addominale o a tensioni delle fasce connettivali del bacino.
I muscoli e le fasce dell'addome e del bacino subiscono adattamenti importanti, talvolta irreversibili se non per via chirurgica (diastasi dei retti addominali).
A questo si aggiunge il parto che, quando avviene per vie naturali, comporta un ulteriore impegno a livello pelvico e perineale.
Al termine della gravidanza il bacino della donna appare profondamente trasformato sotto il profilo anatomico e molto spesso arricchito di una serie di disfunzioni sia articolari che muscolo fasciali.
Il pavimento pelvico in particolare subisce adattamenti enormi, anche in assenza di un parto naturale, e spesso acquisisce importanti distonie che tende a mantenere anche dopo la gravidanza.
In seguito ad una gravidanza la riabilitazione del pavimento pelvico con metodi osteopatici è sempre fortemente consigliata.
Per maggiori informazioni vai alla pagina sul trattamento osteopatico in gravidanza.
Attività sportiva
Lo sportivo, in linea di massima, è fortemente soggetto ad acquisizioni disfunzionali del tessuto connettivo, sia in relazione all'impegno muscolo scheletrico sia a causa dei traumi.
Naturalmente il carico di disfunzione è proporzionale sia all'impegno del praticante che al tipo di sport praticato.
In generale gli sport che comportano grossi sforzi con gli arti inferiori costringono il pavimento pelvico a un impegno meccanico maggiore per cui chi pratica queste attività presenta ipertonie maggiori a livello del pavimento pelvico.
Un caso a parte rappresenta il ciclismo da strada (vedi ciclismo) che costituisce uno sport particolarmente impegnativo per il pavimento pelvico a causa dell'appoggio diretto sul sellino, oltre che per l'impegno muscolare degli arti inferiori.
Queste tipologie di sportivi presentano spesso catene disfunzionali che non coinvolgono solo il pavimento pelvico ma anche gli arti inferiori, i muscoli addominali e il tratto lombare.
Il pavimento pelvico spesso è solo una parte del problema in quanto le disfunzioni sono generalmente più estese.
Pertanto la riabilitazione del pavimento pelvico nello sportivo è senz'altro utile ma deve essere praticata in maniera non settoriale ma comprensiva anche delle sezioni anatomiche attigue (almeno colonna vertebrale e arti inferiori).
L'Osteopatia segue esattamente questo tipo di protocollo di intervento.
Per maggiori informazioni vai alla pagina su Osteopatia e sport.
Interventi chirurgici
Gli interventi chirurgici a livello perineale lasciano, come conseguenza, importanti cicatrici e adattamenti funzionali sul pavimento pelvico.
I principali interventi chirurgici capaci di compromettere la fisiologia del pavimento pelvico sono:
- Emorroidectomia
- Isterectomia
- Prostatectomia
In seguito a detti interventi il pavimento pelvico risulta spesso compromesso, soprattutto da un punto di vista del tono muscolare.
Talvolta il tono muscolare tende ad aumentare mentre a volte diminuisce; in ogni caso si osservano spesso distonie a livello pernieale.
Dette disfunzioni provocano dolore, incontinenza urinaria o altro ancora.
In questi casi la riabilitazione del pavimento pelvico è asolutamente consigliata.
In particolare l'Osteopatia è utilissima nel trattamento delle cicatrici chirurgiche.
Riabilitazione del pavimento pelvico con metodiche tradizionali
Da un punto di vista tradizionale la riabilitazione del pavimento pelvico si basa su tre metodiche principali:
- Chinesiterapia: esercizi di contrazione rilasciamento dei muscoli del pavimeno pelvico.
- Elettrostimolazione funzionale: introduzione di una sonda anale capace di provocare una contrazione del pavimento pelvico mediante stimolazione elettrica.
- Biofeedback: impiego di un'apparecchiatura in grado di rilevare le contrazioni pelviche volontarie trasformandole in segnali visivi o sonori; in questo modo il Paziente prende coscienza del fenomeno e impara a controllarlo.
Il limite di questa linea terapeutica è che attraverso questi sistemi spesso non si riesce a risalire alle cause primarie del problema.
Se per esempio il pavimento pelvico presenta una tensione a causa di un blocco di un'articolazione sacro iliaca, allora sarà necessario prima sbloccare quell'articolazione per poi sciogliere le tensioni del pavimento pelvico.
Le metodiche sopra descritte invece sono orientate al pavimento pelvico in maniera specifica ma senza tenere conto della situazione al contorno che, invece, è fondamentale.
Se non si agisce sulle cause a monte, il trattamento del pavimento pelvico effettuato in maniera settoriale dà risultati poco stabili: si decontrae (o si rinforza) temporaneamente ma, dopo un po', la situazione torna esattamente al punto di partenza.
Con questo non si vuole negarel'utilità di queste metodiche in senso assoluto.
Si vuole semplicemente sottolineare il fatto che agire sul pavimento pelvico senza considerare la situazione al contorno è come agire sugli effetti senza considerare le cause.
Raramente infatti si riscontrano disfunzioni isolate di tipo primario a livello del pavimento pelvico, è sempre necessario avere una visuale più ampia del problema.
Riabilitazione del pavimento pelvico con tecniche osteopatiche
L'Osteopatia rappresenta una delle metodiche maggiormente efficaci, se non la più efficace, per la riabilitazione del pavimento pelvico.
Il successo del trattamento osteopatico dipende dal fatto che il metodo osteopatico non si limita a trattare il pavimento pelvico in maniera settoriale ma si occupa anche di ripristinare la funzione dinamica del bacino e delle zone limitrofe.
Seguendo questa modalità di intervento, il trattamento osteopatico garantisce un'alta percentuale di successo.
Adattamenti osteopatici del pavimento pelvico
La riabilitazione del pavimento pelvico varia in relazione ad almeno tre fattori:
- Sesso del Paziente: ricordiamo che donne e uomini presentano un'anatomia differente a livello pelvico.
- Tipologia di disfunzione: il pavimento pelvico ha un'estensione ridotta ma presenta differenze fra una zona e l'altra.
- Presenza di cicatrici chirurgiche o gravi anomalie anatomiche
In considerazione di questi aspetti il trattamento subisce variazioni che rendono il trattamento osteopatico profondamente individualizzato e assolutamente non standard.
Sesso del Paziente
Per quanto riguarda il sesso del Paziente la parte di pavimento pelvico che subisce variazioni maggiori sotto il profilo anatomico è la porzione anteriore.
Nell'uomo la parte anteriore del pavimento pelvico ospita e dà inserzione agli organi erettili (corpi cavernosi, bulbo) mentre nella donna offre lo sbocco a vagina e uretra.
Nell'uomo si riscontrano prevalentemente contratture a livello dei muscoli ischio cavernoso e bulbo cavernoso, oltre che alla muscolatura propria del perineo (muscolo trasverso e superficiale).
Nella donna il piano superficiale e medio del pavimento pelvico sono accessibili in maniera più diretta e le tensioni a questo livello si rilevano soprattutto sulla muscolatura trasversa oltre che sulla fascia perineale media che spesso presenta tensioni intrinseche.
In entrambi i casi l'intervento sulla porzione anteriore avviene con la massima delicatezza e tramite manovre esterne, assolutamente efficaci anche nei confronti di distonie profonde.
La porzione posteriore del pavimento pelvico è piuttosto simile in entrambi i sessi e, anche anatomicamente, presenta una maggiore semplicità strutturale.
A livello posteriore è maggiormente apprezzabile il muscolo elevatore dell'ano e soprattutto il muscolo ischio coccigeo che costituisce la porzione posteriore del pavimento pelvico.
Inoltre, posteriormente, sono maggiormente accessibili le fosse ischio rettali e i nervi pudendi.
Tipologia di disfunzione
In ambito osteopatico la riabilitazione del pavimento pelvico varia in base alla tipologia di disfunzione.
È possibile riscontrare diverse tipologie di disfunzioni, soprattutto in relazione alla loro localizzazione topografica.
Possiamo distinguere:
- Disfunzioni anteriori
- Disfunzioni posteriori
- Disfunzioni profonde
- Disfunziono superficiali
Le disfunzioni anteriori riguardano la parte anteriore del pavimento pelvico, soprattutto il diaframma urogenitale e, in particolare, la fascia perineale media.
Si tratta di una zona anatomica piuttosto robusta e che presenta variazioni in base al sesso del Paziente.
Oltre alla fascia perineale media sono presenti i muscoli trasversi del perineo (superficiale e profondo) che irrobustiscono e rendono maggiormente elastica questa parte del pavimento pelvico.
La porzione posteriore è maggiormente accessibile in profondità poiché non presenta strutture superficiali particolarmente robuste.
Nella porzione posteriore, come già specificato, si trova un accesso diretto ai muscoli ischio coccigei e alle fosse ischio rettali.
Talvolta una disfunzione è localizzata più in profondità per cui si ha una coinvolgimento del muscolo elevatore dell'ano e della fascia perineale profonda, come anche delle lamine sacro retto genito pubiche, strutture fibrose che collegno il sacro al pube.
Inoltre possono essere presenti tensioni a livello del complesso apparato sospensore dei visceri del piccolo bacino trattabili mediante manovre ad accesso addominale basso, oltre che dalla zona perineale.
Tensioni più superficiali coinvolgono la fascia perineale superficiale oltre che lo strato cutaneo.
Lo strato superficiale è talvolta interessato dalla presenza di lesioni chirurgiche o da cicatrici post parto.
Lesioni chirurgiche e anomalie anatomiche
In alcuni casi è possibile che interventi chirurgici in zona pelvica possano lasciare, come esito, cicatrici e aderenze locali.
In questi casi è possibile intervenire con tecniche dirette rivolte al tessuto connettivo allo scopo di ammorbidire e ridinamizzare le strutture locali.
Anche in caso di dismorfismi, come situazioni di prolasso del retto, è possibile intervenire ma in questi casi è necessario valutare la situazione in collaborazione con un Proctologo in quanto l'Osteopatia si occupa della riabilitazione del pavimento pelvico da un punto di vista funzionale ma non interviene sui danni anatomici dei tessuti.
Adattamenti osteopatici cranio sacrali
Le disfunzioni del pavimento pelvico dipendono, nella grande maggiornaza dei casi, da disfunzioni del bacino e, in particolare, dell'osso sacro.
Pertanto, per prima cosa, è necessario assicurarsi la piena libertà del quadro osseo circostante eliminando soprattutto le disfunzioni cranio sacrali.
Tali disfunzioni infatti nascono a livello della base del cranio e si propagano fino al sacro con una modalità di trasmissione molto diretta.
Le disfunzioni cranio sacrali costituiscono elementi restrittivi molto potenti nei confronti del sacro e dell'intero bacino per cui devono essere trattate con la massima cura.
Prescindere da questo tipo di intervento significa rinunciare a trattare con efficacia il pavimento pelvico.
A livello craniale possono essere presenti disfunzioni dinamiche di vario tipo, senza una prevalenza specifica nei confronti di qualche particolare tipologia.
Gli adattamenti del sacro seguono piuttosto fedelmente gli adattamenti del cranio.
Per esempio un adattamento in torsione della base del cranio tende a riflettere sul sacro un analogo adattamento in torsione; e così vale per le altre tipologie di disfunzioni.
Il sacro, a sua volta, provoca adattamenti delle ali iliache che sono costrette ad adattarsi a scopo compensativo.
Seguendo l'esempio precedente, una torsione del sacro provocherà, come compenso, una torsione iliaca con conseguenti adattamenti sul pavimento pelvico.
Le disfunzioni della base del cranio quindi sono strettamente correlate alle disfunzioni del pavimento pelvico poiché sono in grado di modificare pesantemente l'assetto dinamico dell'intero bacino, su cui il pavimento pelvico trova inserzione.
Pertanto, allo scopo di effettuare una riabilitazione del pavimento pelvico efficace, il primo passaggio importante è costituito proprio dal trattamento della base del cranio.
Per maggiori approfondimenti vai alla pagina sul sistema cranio sacrale.
Adattamenti osteopatici del bacino
In alcuni casi il bacino presenta disfunzioni primarie non di natura cranio sacrale.
Per la verità si tratta di casi meno frequenti poiché quasi tutte le disfunzioni del bacino dipendono da disfunzioni craniali.
Disfunzioni primarie del bacino coinvolgono soprattutto le articolazioni sacro iliache e, meno frequentemente, la sinfisi pubica.
Soprattutto i traumi diretti come incidenti o impatti di varia natura possono dare origine a blocchi meccanici locali di queste articolazioni.
In un caso, per esempio, una Paziente riuscì a procurarsi un adattamento unilaterale in down-slip di un'ala iliaca in seguito ad un bungee jumping: questo adattamento iliaco le procurava un dolore acuto sul pavimento pelvico.
Quindi, anche se eventualità di questo tipo sono effettivamente abbastanza rare, è comunque necessario ispezionare il bacino con cura.
A volte è possibile riscontrare contratture a livello dei muscoli profondi del bacino, tensioni sulla fascia del muscolo grande gluteo, contratture del gruppo laterale (medio gluteo, tensore della fascia lata) o del gruppo mediale (adduttori) e tensioni dei muscoli addominali.
I muscoli del bacino sono molto numerosi oltre che potenti, per cui è necessario eliminarne le tensioni parassitarie che, quando presenti, si trasformano sempre in elementi restrittivi importanti.
Per una riabilitazione del pavimento pelvico efficace, il bacino deve essere assolutamente trattato e preferibilmente con tecniche dirette o mio fasciali indolori e non invasive.
Adattamenti osteopatici viscerali
I visceri che, quando in disfunzione, possono perturbare il pavimento pelvico non sono solo i visceri del piccolo bacino ma anche i visceri addominali.
I visceri del piccolo bacino contraggono un rapporto diretto con il pavimento pelvico: in alcuni casi sono vittime di disfunzioni del pavimento palvico mentre in altri casi costituiscono essi stessi causa di disfunzione.
Le disfunzioni primarie della vescica, per esempio, possono influire sul tono dei muscoli pelvici attraverso connessioni fasciali mentre, a volte, una lassità del pavimento pelvico provoca un prolasso della vescica, soprattutto sui lunghi tempi.
Quindi in presenza di disfunzioni viscerali del piccolo bacino bisogna sempre capire di che tipo di disfunzioni si tratti: se primarie o secondarie.
Le disfunzioni viscerali devono sempre essere trattate e, a maggior ragione, se si tratta di disfunzioni primarie.
Per quanto riguarda i visceri addominali bisogna considerare che essi hanno un'influenza diretta sia sul piccolo bacino (in basso) che sul diaframma (in alto).
La tensione verso il basso si riflette direttamente sul pavimento pelvico mentre le perturbazioni del diaframma raggiungono il pavimento pelvico in maniera più indiretta, attraverso connessioni fasciali in questa sede difficili da descrivere.
Inoltre bisogna considerare le tensioni viscerali che si riflettono sulla parete addominale: le tensioni addominali portanto facilmente dissesti dinamici a livello del bacino con tutte le conseguenze sul pavimento pelvico.
In ogni caso la massa viscerale addominale ha sempre un'influenza importante sulla zona pelvica per cui la riabilitazione del pavimento pelvico non può prescindere da un riassetto dinamico delle fasce viscerali.
L'Osteopatia interviene sui visceri con tecniche soft e non invasive.
Adattamenti osteopatici dell'arto inferiore
L'arto inferiore è collegato in maniera piuttosto diretta al pavimento pelvico.
La connessione forse più stretta è costituita dal muscolo otturatore interno, extrarotatore dell'anca, sulla cui fascia trova inserzione il muscolo elevatore dell'ano.
Esistono anche connessioni piuttosto dirette fra i muscoli adduttori della coscia e la fascia perineale media, a livello della branca ischio pubica.
Ancora il muscolo piriforme entra in relazione con la fascia perineale profonda.
In altri termini si può dire che tutto il sistema fasciale dell'arto inferiore presenti relazioni funzionali, se non addirittura anatomiche, con il pavimento pelvico.
Pertanto una restrizione dell'arto inferiore può causare tensioni interne al pavimento pelvico come anche, al contrario, una disfunzione pelvica può influenzare la mobilità dell'arto inferiore.
Inoltre l'arto inferiore è dotato di una muscolatora molto robusta con fasci voluminosi e larghe inserzioni a livello del bacino.
Anche intuitivamente è facile capire che una tensione proveniente dall'arto inferiore si possa riflettere con facilità sul bacino e quindi anche sul pavimento pelvico.
In considerazione di questo, se si intende effettuare una riabilitazione del pavimento pelvico realmente utile, non bisogna assolutamente dimenticare di trattare l'arto inferiore, soprattutto a livello mio fasciale.
L'Osteopatia tratta l'arto inferiore con tecniche dirette articolari e muscolo fasciali.
Adattamenti osteopatici della parete addominale
I muscoli addominali trovano ampia inserzione sul bacino, sia sulle porzioni ossee che sulle porzioni fibrose, soprattutto il legamento inguinale.
I fasci addominali (retto dell'addome) presentano connessioni dirette con il pavimento pelvico, mediante fibre incrociate e dirette a livello pubico.
Quste fibre scendono verso il basso, incrociano la sinfisi pubica e proseguono inferiormente sul pavimento pelvico.
Inoltre anche i muscoli obliqui sono capaci di creare tensioni importanti sul bacino in considerazione della loro estensione e delle loro inserzioni.
Le tensioni della parete addominale devono quindi essere trattate con la massima cura poiché, bisogna ricordare, i muscoli addominali sono molto lunghi e molto larghi e sono capaci non solo di provocare tensioni notevoli ma anche di trasmettere disfunzioni in arrivo dal torace.
Pertanto, in base a considerazioni di ordine anatomico, va da sé che la riabilitazione del pavimento pelvico deve prendere in considerazione anche la riduzione delle tensioni della parete addominale e delle fasce dell'addome.
Le strutture addominali sono trattate dall'Osteopata con tecniche miofasciali.
Casi reali
Riferisco il caso di una Paziente di 45 anni recante dolore acuto al pavimento pelvico sul lato sinistro.
Questo dolore era presente da circa un anno e la Paziente aveva già tentato vari cicli di riabilitazione del pavimento pelvico basati su fisioterapia classica, ginnastica pelvica e terapia strumentale: il tutto senza successo.
Attraverso l'Osteopatia il caso è stato risolto in quattro sedute spalmate in un mese e mezzo.
La storia di questa Paziente inizia per la verità più di un anno prima la data della consultazione dal momento che, da circa due anni, già accusava di lombalgia cronica subacuta presente in maniera più o meno costante.
Durante l'estate la Paziente, in seguito ad una caduta sul bacino, ha incominciato ad accusare un dolore acuto al pavimento pelvico sul lato sinistro.
Il trauma tuttavia è stato relativamente lieve e neanche diretto sul pavimento pelvico: il fatto è che la zona traumatizzata era già, probabilmente, in disfunzione per cui un evento traumatico lieve è stato sufficiente per scatenare una sintomatologia importante.
Il dolore al pavimento pelvico infatti si è rivelato un problema piuttosto ostico dal momento che, già dai primi momenti, si è manifestato in maniera decisamente acuta e non attenuabile in alcun modo.
Questa Paziente si è rivolta al Medico di Medicina Generale da cui è stata inviata verso consultazioni specialistiche in ambito ginecologico e proctologico.
Una volta escluse patologie gravi, si è rivolta in ambito fisiatrico ed ha incominciato a seguire un ciclo di riabilitazione del pavimento pelvico basato su esercizi di contrazione/rilassamento del perineo, esercizi respiratori e di rilassamento e applicazioni con elettromedicali, soprattutto tecarterapia.
Il ciclo è stato ripetuto altre due volte a intervelli di qualche settimana.
Dal momento che il dolore non si è minimamente attenuato, la Paziente è stata indirizzata verso la psicoterapia allo scopo di escludere problemi della sfera affettiva.
Sono state tentate ancora sedute di agopuntura e terapie alternative basate sul rilassamento, oltre che un altro ciclo di riabilitazione del pavimento pelvico, ma senza grossi risultati.
Arrivata all'Osteopatia la Paziente era molto sfiduciata e quasi senza speranze.
All'esame osteopatico è emersa con chiarezza una restrizione sacro iliaca sul lato sinistro.
Tale restrizione era veicolata da tensioni craniali ma localmente, a livello del bacino, si erano sviluppati adattamenti importanti su tutto il tessuto connettivo e muscolare circostante.
In particolare era evidente una linea di tensione che dal margine laterale del retto dell'addome sinistro, attraversando il pube e il legamento inguinale, arrivava fino ai muscoli adduttori più superficiali (pettineo, adduttore lungo).
Questa importante linea di tensione si rifletteva all'interno e verso il basso ripiegando sotto la branca ischio pubica sinistra propagandosi direttamente sul quadrante anteriore sinistro del pavimento pelvico, a livello della fascia perineale media e muscolatura trasversa.
In parole più semplici il problema di questa Paziente era molto più esteso rispetto al semplice pavimento pelvico e coinvolgeva moltissime strutture.
Una delle zone di restrizione primaria era addirittura localizzata a livello della base del cranio.
Riducendo le opportune disfunzioni questa Paziente è riuscita a uscire stabilmente dal problema: i primi benefici sono stati ottenuti addirittura dopo la prima seduta.
Questo caso per illustrare la complessità del problema.
In generale il dolore pelvico e le disfunzioni del pavimento pelvico richiedono un esame esteso della situazione e un lavoro ad ampio raggio che coinvolga tutte le sedi di disfunzione primaria.
Il lavoro orientato semplicemente al pavimento pelvico molto spesso è inutile poiché è troppo limitato.
Al contrario la riabilitazione del pavimento pelvico con metodo osteopatico costituisce una soluzione estremamente più efficace poiché il trattamento viene esteso anche alle parti periferiche che spesso costituiscono la sede originaria del problema pelvico.
Addirittura, in alcuni casi, si assiste a una risoluzione del problema riducendo le disfunzioni alla periferia e senza neanche trattare il pavimento pelvico in maniera diretta.
L'impostazione osteopatica è pertanto globale e, per questo motivo, assolutamente efficace.